Freitag, 29. Februar 2008
Kommentar von Professor Dr. Ulrich Hegerl, Sprecher des Kompetenznetzes, zur Studie „Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration“ (Irving Kirsch et al., University of Hull)

Die auf großes Medienecho gestoßene Studie von Kirsch et al. erweckt bei dem mit der Materie nicht vertrauten Leser den Eindruck, dass Antidepressiva unwirksam sind. Die Ergebnisse der Studie erlauben jedoch bei genauerem Hinsehen nicht die in vielen Medien dargestellte Schlussfolgerung.

1. Zunächst ist festzuhalten, dass sich bei den mit Antidepressiva behandelten Patienten eine deutliche Besserung der depressiven Symptomatik zeigte (mehr als 9 Punkte im Hamilton Depression Rating Scale). Weiter war dieser Rückgang der depressiven Symptomatik statistisch signifikant größer als der Rückgang der depressiven Symptomatik unter Placebo. Dies zeigt, dass die prinzipielle Wirksamkeit der Antidepressiva bestätigt wurde. Herausgestellt wurde nun, dass der Unterschied zwischen dem Rückgang unter dem Antidepressivum und dem Rückgang unter Placebo relativ gering war. Ein Fehler wäre es jedoch, aus Ergebnissen aus derartigen Zulassungsstudien auf den Nutzen eines Antidepressivums im Versorgungsalltag zu schließen. In diesen Studien geht es primär um den Nachweis der prinzipiellen Wirksamkeit und nicht um die Effizienz im Versorgungsalltag.

2. Der relativ kleine Unterschied in der Besserung der Depressionsschwere zwischen den mit Antidepressiva behandelten Patienten und denen mit Placebo behandelten Patienten, kann durch vielerlei Faktoren bedingt sein:

• Der in modernen Studien durchgeführte Aufwand ist immens. Die Patienten werden intensiv betreut, befragt und beobachtet. Sie erhalten sehr viel Zuwendung und Hoffnung wird vermittelt. Dieser große Zuwendungsaufwand erklärt zum Teil die sehr hohe Placebo-Response-Rate in diesen Studien, die es für das Antidepressivum schwer machen, sich abzuheben. Im Versorgungsalltag ist eine derart hohe Placebo-Response-Rate nicht zu erwarten, da die versorgenden Ärzte in keiner Weise in der Lage sind, einen entsprechend hohen Aufwand zu betreiben. Die Konsequenz wird sein, dass im Versorgungsalltag dadurch die Differenz in der Besserung zwischen den mit einem Antidepressivum behandelten Patienten und denen die nicht behandelt sind, deutlich größer ist.

• Die große Mehrheit der in diesen Studien eingeschlossenen Patienten ist bereits vorher medikamentös behandelt worden. Hierdurch ergibt sich das Problem, dass insbesondere die Patienten eingeschlossen werden, die durch die Vorbehandlung nicht beschwerdefrei geworden sind, sondern immer noch unter Depressionen leiden. Hierdurch kommt es zu einer Anhäufung von Antidepressiva-Non-Respondern in diesen Studien und die Ergebnisse fallen schlechter aus als im Versorgungsalltag.

• Im Versorgungsalltag wird im Rahmen einer guten ärztlichen Betreuung nach zwei Wochen geprüft, ob sich eine Besserung zeigt. Ist dies nicht der Fall wird eventuell die Dosis erhöht oder auf ein anderes Antidepressivum mit einem anderen Wirkansatz umgestellt. Hierdurch erhöht sich die Chance, dass das für den individuellen Patienten optimale Medikament gefunden wird. Derartige Anpassungen an den einzelnen Patienten sind in den hier untersuchten Studien nicht möglich, sodass auch hier der tatsächliche Nutzen der Antidepressiva unterschätzt wird.

3. Die Tatsache, dass Antidepressiva vor allem bei schwer Erkrankten deutlich besser abschneiden als Placebos ist nicht verwunderlich und unterstreicht die Wirksamkeit der Antidepressiva.

4. Sorge bereitet, dass in der breiten Öffentlichkeit der Eindruck erweckt wird, dass Antidepressiva nicht wirksam sind. Dies wird zu einer weiteren Verunsicherung der Patienten führen, die depressionsbedingt bereits zu Hoffnungslosigkeit neigen. Die Diskussion der letzten Jahre über eine mögliche suizidinduzierende Wirkung der Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen hatte in den USA zu einer 20%igen Abnahme der Verschreibung von Antidepressiva in diesen Altersgruppen geführt. 2007 wurde nun eine methodisch sorgfältige Studie publiziert, die zeigte, dass genau in diesem Jahr und in der Altersgruppe mit dem stärksten Rückgang in der Verschreibung der Antidepressiva erstmals seit Jahrzehnten wieder eine deutliche Zunahme der Suizidraten zu beobachten war. Dies unterstreicht die Gefahr tendenziöser und die Patienten verunsichernder Berichte.

5. Zu bedenken ist, dass für die Psychotherapie ähnlich strenge Wirksamkeitsbelege wie für Antidepressiva nicht vorliegen. Dies liegt an dem Problem, dass hier eine Kontrollgruppe ähnlich wie Placebo nicht möglich ist, da die Psychotherapie nicht verblindet durchgeführt werden kann. Dies bedeutet, wenn Kontrollgruppen zur Psychotherapie mitgeführt wurden, dass die Patienten wussten, dass sie „lediglich“ in einer Kontrollgruppe waren. Dies ist gerade für einen depressiv Erkrankten eine niederschmetternde Lage, die bereits per se zu einer Verschlechterung der depressiven Symptomatik führen kann. Der Nachweis eines größeren Rückgangs der Depressionsschwere unter Psychotherapie gegenüber derartigen Kontrollgruppen oder gar Wartegruppen kann deshalb nicht als Beleg für die Wirksamkeit der Psychotherapie gewertet werden. Hiermit soll nicht die Wirksamkeit der Psychotherapie generell in Frage gestellt werden, sondern nur deutlich gemacht werden, dass bei Anlegen ähnlich strenger methodischer Ansprüche die Psychotherapie noch mehr als die Pharmakotherapie in Frage gestellt werden müsste und die Studie nicht, wie von dem Psychologen Kirsch getan als Argument für die Psychotherapie angeführt werden kann.

6. Nicht berücksichtigt ist, dass die rückfallverhütende Wirksamkeit der Antidepressiva sehr eindrücklich belegt ist. Das Risiko eines Rückfalls lässt sich gegenüber Placebo halbieren oder sogar dritteln.

Insgesamt ist dringend davor zu warnen, dass Patienten aufgrund dieser Publikation ihre Antidepressiva absetzen und sich dem Risiko einer Verschlechterung ihrer depressiven Symptomatik aussetzen. Zu befürchten ist aber, dass genau dies passieren wird, möglicherweise bei einigen Betroffenen mit fatalen Folgen.