Übersicht
- Screening
- Depression in der Hausarztpraxis: Synopsis
- Versorgungsleitlinien für depressive Störungen in der ambulanten Praxis
- Kurzzeit-Psychotherapeutisches Behandlungskonzept für unterschwellige und leichte depressive Störungen
- Therapeutisches Drug-Monitoring in der Psychiatrie - Konsensus-Leitlinie
- Statements zur Diskussion um Antidepressiva und Suizidalität
- Forschungsnetz Ambulante Versorgung - Angebot für Patienten im Raum Nürnberg
- Medien zur Information und Fortbildung
- Betroffene PsychiaterInnen
Screening
Ein Subprojekt des Kompetenznetzes „Depression“ hat gezeigt, dass einfache Screening-Fragebögen es den Hausärzten ermöglichen, schneller und gezielter Depressionen zu erkennen. Die Fragebögen können z.B. vom Patient bereits im Wartezimmer ausgefüllt werden und umfassen oft nicht mehr als fünf einfache Fragen. Die Antworten des Patienten lassen gezielte Rückschlüsse auf mögliche psychiatrische Erkrankungen zu.
Zum WHO-5-Fragebogen
zurück zur Übersicht
Depression in der Hausarztpraxis: Synopsis
Der von Prof. Dr. Ulrich Hegerl entworfene Ablaufplan fasst die Versorgung depressiver Patienten vom Screening bis zur Rezidivprophylaxe schematisch zusammen und kann als Hilfestellung für die Hausarztpraxis dienen.
Depression in der Hausarztpraxis: Synopsis
Versorgungsleitlinien für depressive Störungen in der ambulanten Praxis
In internationalen Studien konnte überzeugend gezeigt werden, dass eine leitlinienorientierte Vorgehensweise die Versorgung depressiver Patienten entscheidend verbessern kann. Die Umsetzung von Leitlinien in der Praxis stößt immer noch auf erhebliche Schwierigkeiten. Ziel des Modellprojektes "Umfassendes ambulantes Qualitätsmanagement" des Kompetenznetzes Depression ist, die Akzeptanz durch Beteiligung von Ärzten, Patienten und Angehörigen sowie Leistungsträgern wie Krankenkassen zu erhöhen.
In den Beiträgen dazu werden der gegenwärtige Stand und die zentralen Resultate des multizentrischen Projektes dargestellt (Hrsg.: Prof. Dr. Dr. Martin Härter, Prof. Dr. Dr. Frank Schneider, Prof. Dr. Wolfgang Gaebel, Prof. Dr. Mathias Berger):
Versorgungsleitlinien für depressive Störungen in der ambulanten Praxis
Der im Oktober 2005 veröffentlichte Artikel beschreibt das deutsche Aktionsprogramm, das zur Implementierung einer evidenzbasierten, leitlinienorientierten Vorgehensweise gestartet wurde, sowie erste Erfahrungen damit:
Improving quality of care for depression: the German Action Programme for the implementation of evidence-based guidelines
Kurzzeit-Psychotherapeutisches Behandlungskonzept für unterschwellige und leichte depressive Störungen
Bei Interesse an dem von Prof. Dr. Martin Hautzinger und Dr. Eva Kischkel entwickelten "Kurzzeit-Psychotherapeutisches Behandlungskonzept für unterschwellige und leichte depressive Störungen" senden Sie bitte eine Email.
Therapeutisches Drug-Monitoring in der Psychiatrie - Konsensus-Leitlinie
Therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) ist ein geeignetes Instrument zur Optimierung der Psychopharmakotherapie. Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) stellt eine Konsensus-Leitlinie für das TDM von Psychopharmaka vor. Im Rahmen des Subprojektes 3.8 des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität wurde das TDM von Antidepressiva untersucht.
Therapeutisches Drug-Monitoring in der Psychiatrie. Konsensus-Leitlinie der AGNP
Statements zur Diskussion um Antidepressiva und Suizidalität
- Prof. Dr. Ulrich Hegerl
Sprecher des Kompetenznetzes Depression, Suizidalität
Aktualisierte Version vom 5. Dezember 2005
Die Wirksamkeit der Antidepressiva bei der Behandlung depressiver Patienten ist durch zahlreiche und methodisch recht sorgfältige Studien gut belegt. Zu Verunsicherung der Patienten und auch mancher Ärzte hat jedoch geführt, dass in der Öffentlichkeit in den letzten Wochen verstärkt diskutiert wurde, ob Antidepressiva Suizide und Suizidversuche auslösen können.
Ausgelöst wurde die gegenwärtige Diskussion durch kritische Stellungnahmen von britischen und amerikanischen Arzneimittelbehörden zur Antidepressiva-Behandlung von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen. Diese kritischen Äußerungen basieren vor allem darauf, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen wenig untersucht ist und in mehreren Studien die Wirksamkeit gegenüber einem Scheinmedikament (Plazebo) nicht belegt werden konnte. Hinzu kam, dass unter der Behandlung mit SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) bei Kindern und Jugendlichen das Auftreten suizidaler Impulse beobachtet wurde. Auch wenn es im Rahmen dieser Studien nicht zu Suiziden kam, so wurde diese Beobachtung vor dem Hintergrund der ungenügenden Wirksamkeitsbelege zum Anlass genommen, um vor dem breiteren Einsatz von Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen zu warnen.
In der sich entwickelnden Diskussion wurde das Thema dann auch auf die Gruppe der Erwachsenen ausgeweitet und kontrovers diskutiert. In dieser Diskussion wurde in den Medien, aber auch von professioneller Seite vor allem die mögliche suizidinduzierende Wirkung von SSRI in den Vordergrund gerückt, z.B. unter Bezug auf einzelne Fallberichte aus den 90er Jahren, in denen unter einer Behandlung mit SSRI eine verstärkte Suizidalität beobachtet worden war. Zum Teil wurde gar vor einer eigenständigen suizidinduzierenden Wirkung der SSRI gewarnt und damit zahlreiche Patienten und Ärzte, die mit der Datenlage nicht vertraut sind, verunsichert. Hinzu kam der Suizid einer Frau wenige Tage nach Absetzen einer hochdosierten Gabe eines Antidepressivums. Die Frau hatte als gesunde Probandin an einer Medikamentenstudie teilgenommen.
Für die Einschätzung und richtige Gewichtung derartiger Berichte müssen die folgenden Überlegungen und Fakten berücksichtigt werden:
- Eine neue Studie aus Schweden (Isacsson et al, 2005) erlaubt die Abschätzung der Gefahr, die von SSRI hinsichtlich Suizidalität ausgeht. Über neun Jahre hinweg wurden in Schweden systematisch bei allen Menschen, die sich das Leben genommen hatten, Medikamentenanalysen durchgeführt. In der Altersgruppe bis 14 Jahre kam es zu 52 Suiziden. Bei 7 dieser Suizidopfer waren Antidepressiva nachweisbar, bei keinem einzigen jedoch ein SSRI, und dies obwohl in dieser Altersgruppe SSRI am häufigsten zum Einsatz kommen (80%)! Die manchmal reißerisch verstärkte Sorge, dass durch SSRI Kinder in den Suizid getrieben werden, kann demnach zumindest für Schweden sehr klar ausgeschlossen werden.
- In zahlreichen Studien an Erwachsenen konnte gezeigt werden, dass es unter Behandlung mit SSRI oder anderen Antidepressiva zum Abklingen von Suizidgedanken und –impulsen kommt.
- Depressionen gehen mit großem Leidensdruck und Hoffnungslosigkeit einher, so dass sich bei einem Großteil der Betroffenen suizidale Gedanken und Impulse einstellen, die nicht selten auch tatsächlich in suizidale Handlungen einmünden. Manche Betroffene mit schwersten Depressionen werden nur durch ihre Antriebslosigkeit an der Ausführung ihrer suizidalen Impulse gehindert. Vor diesem Hintergrund kann bei diesen hochgefährdeten Patienten auch die Einleitung einer Behandlung mit Risiken verbunden sein, da die Patienten mit Eintritt der ersten Besserung wieder genügend Antrieb erhalten, um ihre suizidalen Impulse umzusetzen. Dieses Risiko ist bekannt und gilt generell für die Phase der Besserung, gleich ob unter Antidepressiva, Psychotherapie oder in Folge des Spontanverlaufs. Dass dieses Risiko, wie bisweilen postuliert, unter der Antidepressivagruppe der SSRI größer als unter eher dämpfenden Antidepressiva ist, ist rein theoretisch nicht unplausibel. SSRI können den Antrieb steigern und bei einzelnen Patienten eine innere Unruhe hervorrufen. Die Daten sprechen jedoch eher dagegen, wie im nächsten Punkt gezeigt.
- Von Khan et al (2003) wurden rückwirkend die Studiendaten der amerikanischen Zulassungsbehörde für Medikamente (FDA) ausgewertet. In diesen Studien wurden mehr als 50 000 (!) Patienten mit Antidepressiva behandelt und alle ernsthaften Vorkommnisse genau dokumentiert. Patienten mit ernsthafter Suizidalität wurden in diese Studien aus ethischen Gründen nicht eingeschlossen. Das Suizidrisiko unter SSRI unterschied sich nun nicht von dem anderer Antidepressiva inklusive der älteren tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (TZA). Dies spricht dagegen, dass SSRI in nennenswerter Weise Suizidalität neu hervorrufen. Wäre dies der Fall, so müsste sich dies in den Suizidraten zeigen. Allerdings ist auch festzuhalten, dass sich in diesen Studien die Suizidraten unter Plazebo ebenfalls nicht von denen unter einem Antidepressivum unterschieden.
- In verschiedenen Ländern ist ein Zusammenhang zwischen der deutlichen Zunahme der Antidepressiva-Verschreibungen und Abnahme der Suizidraten gefunden worden. Derartige Zusammenhänge sind kein Beweis für eine suizidpräventive Wirkung der Antidepressiva, sie sind jedoch schwer mit der Vorstellung zu vereinbaren, dass Antidepressiva das Suizidrisiko erhöhen.
- Die depressiv Erkrankten neigen dazu, Veränderungen in ihrem Befinden und ihrer Umwelt äußerst negativ und als Ausdruck der Hoffnungslosigkeit der Situation zu interpretieren. Bei schwer Erkrankten genügen oft auch kleinste Anlässe als Anstoß zur Ausführung suizidaler Handlungen. Ein derartiger Anlass können natürlich auch alle, unter Antidepressiva auftretenden, Nebenwirkungen sein, seien dies Mundtrockenheit, Übelkeit, innere Unruhe oder anderes. Vor diesem Hintergrund ist es nicht verwunderlich, dass es auch Berichte über einzelne Patienten mit Hinweisen auf einen Zusammenhang zwischen Beginn einer Antidepressivabehandlung und verstärkter Suizidalität gibt. Derartige Berichte könnten auch zu vielen anderen Ereignissen wie zum Beispiel dem Beginn einer Psychotherapie geliefert werden.
Fazit: Bei schweren Depressionen ist Suizidalität ein ständiger dunkler Begleiter. Zu Beginn der Behandlung einer schweren depressiven Episode ist besondere Aufmerksamkeit nötig, da die antidepressive Wirkung der Pharmako- oder Psychotherapie oft erst nach zwei bis vier Wochen deutlich wird, da auch leichtere Nebenwirkungen von Patienten im Rahmen der depressiven Erkrankung als dramatische Verschlechterung fehlinterpretiert werden können und da mit Besserung des Antriebs möglicherweise suizidale Impulse leichter umgesetzt werden können. Dies gilt für alle Antidepressiva und auch für Psychotherapie. Spekulationen, dass SSRI in besonderem Maße die Gefahr der Suizidinduktion bergen, sind nicht belegt. Ernst zu nehmen sind jedoch die Hinweise aus Studien bei Kindern und Jugendlichen, dass es unter SSRI und anderen Antidepressiva zwar nicht zu Suiziden, jedoch zu einer Zunahme von Suizidgedanken und Suizidversuchen kommt.
Antidepressiva können depressive Episoden zum Abklingen bringen und insbesondere das Risiko des Wiederauftretens reduzieren. Dies ist bei Erwachsenen unbestritten. Da suizidale Handlungen im Rahmen dieser depressiven Episoden auftreten, ist es mehr als plausibel, dass durch eine konsequente Pharmakotherapie Suizide und Suizidversuche verhindert werden können, auch wenn es aus methodischen Gründen schwierig ist, dies statistisch zu belegen. Es wäre tragisch, wenn durch eine unausgewogene Diskussion in diesem Bereich Patienten verunsichert und eine oft lebensrettende Behandlung mit Antidepressiva unterbleiben würde.
- Das Statement der "Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft" zu dieser Thematik finden Sie hier.
Forschungsnetz Ambulante Versorgung - Angebot für Patienten im Raum Nürnberg
Das Forschungsnetz Ambulante Versorgung (FAV) in Nürnberg gehört organisatorisch der Ludwig-Maximilians-Universität München an. In Kooperation mit niedergelassenen Ärzten wird ein breites Spektrum wissenschaftlicher Studien, vor allem zur Behandlung depressiv Erkrankter, durchgeführt. Weitere Informationen finden Sie hier.
Medien zur Information und Fortbildung
Für Ärzte und Psychotherapeuten hat das "Bündnis gegen Depression" ein Informationsvideo produziert.
Institutionen und Praxen können das Video zum Preis von € 40,- bestellen. Im Bezugspreis enthalten ist das Recht der Verwendung für Gruppenarbeit mit Patienten.
Bei Interesse wenden Sie sich bitte an die Bündnis-Zentrale in Leipzig: Email-Kontakt
Die Fortbildungs-Medien-Akademie Psychiatrie und Psychotherapie (F-M-A) hat in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München und Prof. Dr. Ulrich Hegerl, dem Sprecher des Kompetenznetzes Depression, die interaktive Fortbildungs DVD-ROM "Unipolare Depressionen" herausgebracht. Ärzte und approbierte Therapeuten können bei erfolgreicher Bearbeitung 8 CME-Punkte sammeln und dabei über Videozuspieler mit Expertenstatements und Patientenvorstellungen sowie mit ausführlichen Arbeitsmaterialien eine innovative Weiter- und Fortbildung am PC durchführen.
Zu beziehen ist die DVD-ROM zum Preis von € 147,- (zzgl. € 3,- Versandkosten) über Email
Unter www.fma-psychiatrie.de gibt es Informationen zum DVD-ROM-Angebot der F-M-A mit weiteren Themen aus Psychiatrie und Psychotherapie.
Betroffene PsychiaterInnen
Wer sich als von Depression betroffene(r) Psychiaterin oder Psychiater mit anderen betroffenen Kollegen austauschen möchte, kann sich bei Michael Freudenberg, Oberarzt an der Fachklinik Neustadt in Holstein melden. Weitere Infos hier.
Letzte Änderung am 20.08.2007